醫(yī)生向患者了解情況。
“超分割+同步推量”放療為后續(xù)治療贏得機會。
????更令人沮喪的是，接連兩個療程的四藥方案——化療聯(lián)合免疫、抗血管生成，腫瘤卻紋絲不動，評估結(jié)果是“疾病穩(wěn)定”。
????然而，江門市中心醫(yī)院腫瘤中心副主任、放療中心負(fù)責(zé)人肖林帶領(lǐng)的肺部腫瘤病區(qū)團隊沒有放棄。近日，他們換了一個思路：既然全身藥物“打不動”，那就用精準(zhǔn)放療這把“隱形手術(shù)刀”，對腫瘤核心區(qū)域?qū)嵤岸c清除”加“重點加量”。一套非常規(guī)、高劑量、超分割的放療“組合拳”打出后，復(fù)查提示腫瘤顯著縮小?；颊咧匦氯计鹆讼Ｍ?。
????文/圖 江門日報記者 梁爽 通訊員 陳宏博 陳君
????Ａ??四藥方案“失靈”
????去年11月，劉伯因反復(fù)咳嗽、聲音嘶啞來到江門市中心醫(yī)院。胸部CT的結(jié)果讓接診醫(yī)生倒吸一口涼氣：左上縱隔有一個巨大的占位，大小達(dá)到8.4cm×7.0cm×7.5cm——比一個雞蛋還大。更棘手的是，這個腫瘤像一只章魚，伸出了觸手，緊緊繞著主動脈弓、左鎖骨下動脈及左頸總動脈。這些都是胸腔內(nèi)最粗、最重要的血管，一旦破裂或腫物繼續(xù)進(jìn)一步壓迫，后果不堪設(shè)想。
????病理結(jié)果很快出來：小細(xì)胞癌，Ki67陽性率高達(dá)90%。肖林打了一個通俗的比方：“Ki67就像腫瘤細(xì)胞的‘繁殖速度表’，90%意味著腫瘤細(xì)胞中每10個就有9個處于快速分裂狀態(tài)，相當(dāng)于癌中之‘猛獸’，生長極快，破壞力極強?！?/p>
????按照國內(nèi)外指南，局限期小細(xì)胞肺癌的首選方案通常是化療聯(lián)合免疫治療。為了追求更強的初始療效，患者當(dāng)時選用了涵蓋化療、免疫與抗血管生成的四藥方案。
????然而，兩個療程治療結(jié)束后復(fù)查結(jié)果如同一盆冷水：腫瘤大小幾乎沒有變化，療效評價僅為“疾病穩(wěn)定（SD）”。更令人擔(dān)憂的是，治療期間劉伯出現(xiàn)了3級的中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞低下，雖然經(jīng)過升白針治療后恢復(fù)，但老人的體力明顯下降。“那個時候，我連下床走幾步都覺得累，咳嗽也一點沒好轉(zhuǎn)?！眲⒉貞浀馈?/p>
????肖林表示：“這個患者的特點很明顯——對化療、免疫、抗血管生成治療都不敏感，而且毒性反應(yīng)大。繼續(xù)換用其他全身藥物，效果大概率也不理想。我們必須跳出常規(guī)思維，換一條路走?！?/p>
????B “超分割+同步推量”放療攻擊腫瘤
????換什么路？肖林團隊決定啟用“局部精準(zhǔn)打擊”——放療。但即便是放療，也不能照搬常規(guī)模式。因為腫瘤已經(jīng)表現(xiàn)出“頑固”的生物學(xué)行為，常規(guī)劑量的放療很可能同樣“打不動”?！熬拖裼闷胀ɑ鹈缛粔K濕木頭，燒不旺。我們需要的是乙炔焰——高能量、高聚焦、高密度?！毙ち直硎尽?/p>
????第一步是精準(zhǔn)腫瘤分期與導(dǎo)航。團隊首先為劉伯做了PET-CT檢查?！癙ET-CT就像給腫瘤裝上了GPS，能清晰顯示腫瘤的哪個區(qū)域代謝最活躍、癌細(xì)胞最密集。”肖林說。同時，PET-CT還精確描繪了腫瘤與毗鄰肺不張的關(guān)系，為后續(xù)精準(zhǔn)打擊提供了路線圖。
????第二步是動態(tài)鎖定?？紤]到腫瘤位于縱隔，緊貼大血管，呼吸運動會導(dǎo)致腫瘤位置隨之上下移動。如果按照常規(guī)的靜態(tài)CT勾畫靶區(qū)，就像對著一個移動的靶子射箭，很容易“脫靶”——要么漏掉部分腫瘤，要么誤傷正常組織。
????為此，團隊采用了先進(jìn)的4D-CT技術(shù)。肖林解釋道：“4D-CT相當(dāng)于給腫瘤拍了一段‘呼吸電影’。我們完整采集患者一個完整呼吸周期（吸氣、呼氣全過程的動態(tài)影像），然后合成出最大密度投影和平均密度投影。這樣一來，就能清楚地看到腫瘤在呼吸過程中的‘活動范圍’，我們據(jù)此勾畫靶區(qū)，既保證完全覆蓋腫瘤，又最大限度避開脊髓、食管、心臟等關(guān)鍵器官?！?/p>
????第三步是整個治療最核心的“殺手锏”——“超分割+同步推量”放療。
????所謂“超分割”，就是每天照射兩次，而不是常規(guī)的一次?！拔覀兝媚[瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞修復(fù)能力的差異。腫瘤細(xì)胞修復(fù)能力差，每天照兩次，不給它喘息的機會；而正常細(xì)胞修復(fù)能力強，兩次之間的間隔可以讓它們‘緩過來’。這樣一來，殺敵更多，自損更少?！?/p>
????而“同步推量”則是在同一療程內(nèi)，對腫瘤核心區(qū)給予更高的劑量?！熬拖癫鹨粭潣?，對承重墻要額外多放幾包炸藥?！毙ち中蜗蟮卣f。常規(guī)胸部放療劑量通常為45—54Gy，而團隊對腫瘤核心區(qū)域（大體腫瘤內(nèi)縮1—2cm范圍，通常是乏氧重災(zāi)區(qū)、對放療相對不敏感）分別給予了60Gy和66Gy的高劑量——這在小細(xì)胞肺癌中屬于“重磅級別”。
????最終的放療計劃是：高危核心區(qū)66Gy，次高危區(qū)60Gy，常規(guī)靶區(qū)54Gy，預(yù)防區(qū)45Gy，全部采用每天兩次（BID）的超分割模式，共30次。這種非常規(guī)、個體化的分割模式，正是本病例取得突破的關(guān)鍵。放療期間，同期聯(lián)合化療。
????C??為后續(xù)治療贏得寶貴機會
????2026年2月，劉伯完成了整個放療療程。治療過程中，團隊提前采取了不良反應(yīng)主動管理策略——預(yù)防性使用長效升白針。劉伯告訴我們：“這次放療，除了嗓子有點干，吃飯稍微有點不舒服?！?/p>
????肖林解釋：“我們提前預(yù)判了可能出現(xiàn)的白細(xì)胞下降、放射性食管炎等問題，進(jìn)行了充分準(zhǔn)備。比如，在計劃設(shè)計時嚴(yán)格控制食管、脊髓、正常肺組織的受照劑量，同時給予黏膜保護劑；在血液學(xué)毒性方面，使用長效升白針進(jìn)行一級預(yù)防，全程沒有出現(xiàn)3級以上的白細(xì)胞低下現(xiàn)象。”
????今年3月，復(fù)查CT的結(jié)果讓所有人都松了一口氣：左上縱隔腫瘤較治療前顯著縮小。劉伯自己也明顯感覺到咳嗽減輕了，聲音嘶啞也好轉(zhuǎn)了?！八F(xiàn)在能自己下樓遛彎了，說話也清楚了，鄰居都說他氣色好多了?！眲⒉募胰四樕下冻隽司眠`的笑容。
????肖林指著放療前后的影像對比圖說：“你看，這個原本壓迫大血管的‘龐然大物’已經(jīng)明顯退縮，騰出了寶貴的空間。這不僅緩解了癥狀，更重要的是為后續(xù)治療創(chuàng)造了條件?！?/p>
????放療結(jié)束后，團隊又為劉伯安排了海馬保護的全腦預(yù)防性照射（25Gy/10次），同時聯(lián)合美金剛藥物支持，在預(yù)防腦轉(zhuǎn)移的同時最大程度保護認(rèn)知功能。目前，老人體力進(jìn)一步恢復(fù)，正在使用度伐利尤單抗進(jìn)行免疫鞏固治療，進(jìn)一步延長無進(jìn)展生存期。
????劉伯的治療歷程，給許多處于類似困境的患者和家屬帶來啟示：不要因為一兩種方案效果不佳就輕言放棄，也不要認(rèn)為“所有放療都一樣”。當(dāng)常規(guī)藥物“失靈”時，個體化的精準(zhǔn)放療可能成為扭轉(zhuǎn)戰(zhàn)局的關(guān)鍵武器。
????肖林強調(diào)：“對于化療、免疫、抗血管治療后腫瘤仍處于穩(wěn)定狀態(tài)的巨塊型難治性局限期小細(xì)胞肺癌，常規(guī)放療可能療效欠佳。早期切換至高劑量同步推量超分割的放療模式，是一種安全、有效的個體化治療策略。我們的經(jīng)驗證明，即便是70歲的老年人，也能順利耐受并從中獲益?！?/p>
????從“無計可施”到“顯著縮小”，劉伯的“猛癌”逆襲故事，正是現(xiàn)代精準(zhǔn)放療技術(shù)不斷突破的生動注腳。在與癌癥的博弈中，永遠(yuǎn)不要低估科學(xué)的力量和醫(yī)生的智慧。
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????放療期間
????做好營養(yǎng)和身體準(zhǔn)備
????放療就像一把“隱形的手術(shù)刀”，在精準(zhǔn)殺滅腫瘤的同時，也可能“誤傷”部分周圍正常組織，帶來一些暫時、可耐受的身體反應(yīng)。肖林介紹，做好營養(yǎng)和身體準(zhǔn)備，能幫患者更平穩(wěn)地度過治療期。
????放療常見的影響包括食欲下降、口干、乏力、吞咽疼痛、味覺改變、咳嗽等。這時候，“高蛋白、高能量、易消化”是關(guān)鍵。肖林建議：一是軟食為主，選擇粥、爛面條、蒸蛋、魚肉泥、豆腐等，減少吞咽疼痛；二是少食多餐，一天吃5—6頓，每頓少量，避免空腹或過飽；三是補充液體，多喝溫水、湯、果汁，預(yù)防脫水，口干可用檸檬水或含人參片刺激唾液；四是必要時補充營養(yǎng)制劑，如安素、能全素等，作為加餐。
????此外，做好細(xì)節(jié)，減少不適。口腔護理方面，放療前處理好牙周病、齲齒；治療期間用軟毛牙刷、溫和漱口水。皮膚護理方面，照射區(qū)域穿純棉寬松衣物，避免暴曬、搔抓，不用酒精、香皂刺激。同時，保證充足睡眠，適當(dāng)散步。放療期間注意休息、避免受涼、感冒，家屬多陪伴、傾聽，減輕焦慮。
????科室名片
????江門市中心醫(yī)院腫瘤放射治療中心為國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，碩士研究生培養(yǎng)點、博士后聯(lián)合培養(yǎng)點。該中心現(xiàn)有進(jìn)口直線加速器二臺、16排大孔徑定位CT一臺、模擬定位機一臺、后裝治療機一臺。擁有領(lǐng)先、成體系的放療質(zhì)控軟硬件平臺，如三維水箱、三維劑量驗證系統(tǒng)、不同型號高端電離室及劑量儀、小野劑量學(xué)測量系統(tǒng)OCTAVIUS 4D 1600、全流程質(zhì)控RUBY模體、放療計劃智能質(zhì)控系統(tǒng)（Master）、柏視靶區(qū)自動勾畫系統(tǒng)等。另外，擁有領(lǐng)先的放療信息化管理系統(tǒng)（MIP 2.0），放療全程及質(zhì)控均無紙化。
????該中心熟練開展三維適形放療、適形調(diào)強放療、 圖像引導(dǎo)調(diào)強放療、容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療、立體定向放射外科、立體定向放療、空間分割放療、呼吸門控、 腔內(nèi)置管、三維后裝治療、組織間插植等當(dāng)今主流及前沿放療技術(shù)，整體放療水平處于珠三角先進(jìn)水平。
